Заявление
Прошу провести клинический осмотр и выдать свидетельство о регистрации
собаки
__________________________________________________________________________________
кличка или идентификационный номер собаки
__________________________________________________________________________________
дата рождения, пол, порода,
__________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество владельца или наименование юридического лица
__________________________________________________________________________________
данные о регистрации по месту пребывания или месту жительства
__________________________________________________________________________________
физического лица (местонахождение юридического лица)
__________________________________________________________________________________
данные о месте фактического проживания физического лица
__________________________________________________________________________________
паспортные данные владельца собаки
Действующий на основании _________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги)
Подпись заявителя
Дата